Ποιοι παράγοντες πρέπει να χρησιμοποιηθούν για θρομβοπροφύλαξη;
Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ)
Οι ΗΧΜΒ είναι οι παράγοντες επιλογής για προγεννητική και μεταγεννητική θρομβοπροφύλαξη. Οι δόσεις ΗΧΜΒ καθορίζονται ανάλογα με το βάρος. Για τη θρομβοπροφύλαξη το εγγεγραμένο στο φάκελο βάρος ή το πιο πρόσφατο βάρος της ασθενούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθοριστεί η δοσολογία. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται ο αριθμός των αιμοπεταλίων εάν η γυναίκα είχε προηγουμένως λάβει μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (ΜΚΗ). Η παρακολούθηση των επιπέδων anti-Xa δεν απαιτείται όταν χρησιμοποιείται ΗΧΜΒ για θρομβοπροφύλαξη. Οι δόσεις ΗΧΜΒ θα πρέπει να μειώνονται σε γυναίκες με νεφρική δυσλειτουργία. Οι ΗΧΜΒ είναι ασφαλείς κατά το θηλασμό.
Αντενδείξεις για τις ΗΧΜΒ
Η χρήση ΗΧΜΒ θα πρέπει να αποφεύγεται, να διακόπτεται ή να αναβάλλεται σε γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο αιμορραγίας μετά από προσεκτική αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης. Στις γυναίκες με προηγούμενες ή παρούσες αλλεργικές αντιδράσεις στις ΗΧΜΒ θα πρέπει να προσφέρεται εναλλακτικό σκεύασμα ή εναλλακτική μορφή προφύλαξης. Μπορεί να ζητηθεί περαιτέρω συμβουλή σχετικά με τη διαχείριση μιας γυναίκας με παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ και παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας ή αλλεργίας στις ΗΧΜΒ από έναν αιματολόγο με πείρα στη διαχείριση της θρόμβωσης και των αιμορραγικών διαταραχών κατά την εγκυμοσύνη.
Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη
Στις γυναίκες που διατρέχουν πολύ υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης (βλέπε Παράρτημα IV), είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί περιγεννητικά η ΜΚΗ από την ΗΧΜΒ, όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας ή όπου μπορεί να απαιτούνται τεχνικές τοπικής αναισθησίας. Εάν η ΜΚΗ χρησιμοποιείται μετά από καισαρική τομή (ή άλλη χειρουργική επέμβαση), ο αριθμός των αιμοπεταλίων θα πρέπει να παρακολουθείται κάθε 2-3 ημέρες από τις ημέρες 4-14 ή έως ότου διακοπεί η ηπαρίνη.
Danaparoid
Η πιθανή χρήση του danaparoid πρέπει να γίνεται σε συνεργασία με έναν αιματολόγο με εμπειρία στην αιμόσταση και την εγκυμοσύνη.
Fondaparinux
Το fondaparinux θα πρέπει να περιορίζεται μόνο σε γυναίκες με δυσανεξία στις ηπαρίνες. Η χρήση του Fondaparinux στην εγκυμοσύνη θα πρέπει να γίνεται σε συνεργασία με έναν αιματολόγο με εμπειρία στην αιμόσταση και την εγκυμοσύνη. Η χρήση του fondaparinux θα πρέπει να εξετάζεται εάν υπάρχει σοβαρή δερματική αλλεργία με ηπαρίνη ή HIT.
ACOG Practice bulleting no 123: thromboembolism in pregnancy Obstet Gynecol 2011 Sep 118(3) 718-29
Χαμηλή δόση Ασπιρίνης
Η ασπιρίνη δεν συνιστάται για θρομβοπροφύλαξη σε μαιευτικούς ασθενείς. Για τις γυναίκες που πληρούν τα εργαστηριακά και τα κλινικά κριτήρια για το σύνδρομο APLA που βασίζονται σε ιστορικό τριών ή περισσοτέρων απωλειών κύησης, συνιστούμε προγεννητική χορήγηση προφυλακτικής ή ενδιάμεσης δόσης MKH ή προφυλακτικής δόσης ΗΧΜΒ συνδυασμένης με χαμηλή δόση ασπιρίνης 75-100mg/d σε σχέση με τη μη χορήγηση αγωγής (Grade 1B).
Για τις γυναίκες που θεωρούνται ότι κινδυνεύουν από προεκλαμψία συνιστούμε χαμηλή δόση ασπιρίνης, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ξεκινώντας από το δεύτερο τρίμηνο, σε σχέση με τη μη χορήγηση αγωγής.
CHEST 2012: 141(2)suppl:e691S -e736S
Βαρφαρίνη
Η χρήση βαρφαρίνης στην εγκυμοσύνη περιορίζεται στις λίγες περιπτώσεις όπου η ηπαρίνη θεωρείται ακατάλληλη, π.χ. γυναίκες με μηχανικές καρδιακές βαλβίδες. Οι γυναίκες που λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη μπορούν να αλλάξουν από ΗΧΜΒ σε βαρφαρίνη μετά τον τοκετό όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας, συνήθως 5-7 ημέρες μετά τον τοκετό. Η βαρφαρίνη είναι ασφαλής στον θηλασμό.
Δεξτράνη
Η δεξτράνη πρέπει να αποφεύγεται προγενετικά και περιγεννητικά λόγω του κινδύνου αναφυλακτικής αντίδρασης.
Από του στόματος αναστολείς θρομβίνης και αναστολείς παράγοντα Χα
Οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ και τα από του στόματος αντιπηκτικά (DOAC) θα πρέπει να αποφεύγονται σε έγκυες γυναίκες. Η χρήση των DOAC δεν συνιστάται επί του παρόντος σε γυναίκες που θηλάζουν.
Ελαστικές κάλτσες κατά της ΦΘΕ
Η χρήση σωστά εφαρμοσμένων καλτσών κατά της εμβολής (AES), κατάλληλου μεγέθους που παρέχουν διαδοχική συμπίεση με πίεση στη γαστροκνημία 14-15 mmHg συνιστάται κατά την εγκυμοσύνη σε γυναίκες που νοσηλεύονται και έχουν αντενδείξεις για ΗΧΜΒ. Περιλαμβάνονται γυναίκες που νοσηλεύονται μετά την καισαρική τομή (σε συνδυασμό με χορήγηση ΗΧΜΒ) και θεωρούνται ότι αντιμετωπίζουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΦΘΕ (π.χ. προηγούμενη ΦΘΕ, περισσότερους από τέσσερις παράγοντες κινδύνου προγενετικά ή περισσότερους από δύο παράγοντες κινδύνου μεταγεννητικά) και γυναίκες που ταξιδεύουν σε μεγάλες αποστάσεις περισσότερο από 4 ώρες.